ANS acaba com limites de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acabou com o limite de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de Planos de Saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
O que significa Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de procedimentos e tratamentos de doenças que a Agência Nacional de Saúde disponibilizava para os convênios se basearem para oferecer de cobertura aos clientes. Então é uma lista de referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, ou seja, era um Rol Exemplificativo.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) finalizou o julgamento mês passado (Junho/2022) relativo ao rol de procedimentos e eventos de saúde estabelecidos pela ANS. A votação foi favorável ao caráter taxativo do rol.
A segunda seção entendeu que em regra o Rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo. Não estando as operadores de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, mas o colegiado fixou parâmetros para que em situações excepcionais os planos de saúde custeiem procedimentos não estabelecidos no Rol.
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O que consta no rol da ANS?
O primeiro rol foi criado pela ANS em 1998 e contemplava 1.234 itens, entre medicamentos, cirurgias, exames e consultas. Em maio de 2022, o rol já possuía mais de 3.400 itens, a partir de atualizações periódicas, considerando a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização.
Além disso, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), têm cobertura obrigatória.
O que significa ser Rol Taxativo?
Em julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a maioria dos ministros votou a mudança do rol da ANS, que antes era exemplificativo e agora passa a ser taxativo.
Com base nesse critério de Rol exemplificativo, os Planos de Saúde podiam seguir esses procedimentos, mas também podiam cobrir tratamentos que não estivessem nessa lista por meio de uma análise interna da seguradora. Então, os planos de saúde não se limitavam a cobrir apenas aquilo que está previsto na lista da ANS.
Agora, com o modelo taxativo implica que, além de pagar a mensalidade do plano de saúde, o indivíduo deverá também lidar com o custeio de procedimentos que não estiverem contemplados no rol.
A operadora de plano ou seguro saúde não é obrigada a arcar com tratamentos não constante no Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.
Isso levaria a um aumento das negativas de tratamentos por parte dos planos de saúde. Qualquer tratamento que não estivesse no ROL seria negado mesmo que tenha sido prescrito por médicos e de extrema importância para pessoa se curar ou manter uma boa qualidade de vida. Portanto, mesmo pagando o seu convênio médico em dia, se precisar realizar procedimentos que não estejam na lista da ANS, você terá que arcar no particular, pagando por isso.
A resposta a essa medida taxativa é de que uma cobertura mais ampla pode causar um desequilíbrio financeiro para as seguradoras. Por outro lado, é importante que seja taxativo para levar mais segurança ao cliente, pois garante que ele tenha acesso a tratamentos e medicamentos que foram criteriosamente avaliados tecnicamente, bem como gera transparência na relação beneficiário-operadora, permitindo aos planos de saúde uma maior previsibilidade acerca dos custos assistenciais.
No modelo taxativo, por exemplo, há uma limitação de cobertura no número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia. Ou seja, se passar desse limite de sessões, você terá que custear o restante até renovar o convênio médico.
Foi definido ainda que não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
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ISENÇÃO DO LIMITE DE SESSÕES
No dia 11 de Julho, a Agência Nacional de Saúde fez uma reunião extraordinária onde decidiram acabar com o limite de sessão de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e sessões de psicoterapia. E mais, quem determina qual o tratamento, método, abordagem a ser conduzida será o médico que acompanha o paciente e não mais o plano de saúde. Dia 1º de Julho de 2022, essa medida de isenção de limite de sessões já havia sido considerada para quem sofre de transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e Síndrome de Rett. No entanto, a partir de 1º de agosto de 2022, todas as pessoas com quaisquer deficiência, transtornos, síndromes, doenças que estejam na lista internacional de doenças feita pela Organização Mundial de Saúde, poderão usufruir dessa medida.
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